想吃这块蛋糕的太多了。
1、乡镇卫生院拉老人住院，一天发100元，当时还是农村合作医疗，划本子，卫生院住满了人。
2、私人医院到处找老人住院，每天就玩，也不输液，只要有基础病、老年病，一天200，包吃包住，用居民医保或者是职工医保；
3、连锁药房或者是单体药房大量刷保健食品、消毒卫生用品，直接导致后来国家停止保健食品的医保刷卡，对现有所有医保药品、器械、消毒产品进行重新编码，全国统一。还通过国家两定平台直接监控药店、医院医保刷卡的使用和申报，管理也更垂直，避免地方出现保护。
4、很多药店为了增加医保刷卡和吸引顾客，购进很多消字号的洗衣液、洗衣粉，打的旗号就是：能刷医保卡。
5、社区卫生服务中心组织老人免费体检，只需要医保卡就行，说是免费，有些直接套用医保资金。
6、某些区县医院也在套刷医保，患者疾病根本用不到的药、不能输的液，都可以弄进去；更有甚者，套用患者信息，大开昂贵的医疗用品；还有更毒辣的，增加虚拟床位，套用患者信息直接骗医保中心支付。
7、退休职工、干部骗保，很多退休的干部，本身基础疾病用药量很少，就定期到医疗机构开处方拿药，由于拿药都是免费，所以会开很多医保内昂贵的药品，一开一大袋，再拿出来转卖到一些私人药房，一个月两次，利润不比退休工资低。
还有很多很多不好说的，总之这块蛋糕谁都想吃一口。
所以现在医保卡的比较严格，特别是医生开药处方的问题，涉及医保刷卡，审核较为严格，有些正常的处方都很难通过，导致基层医生苦不堪言。但是也有好处，就是打击非法套用医保资金。
对药房的管理也越来越严格，以前基本上除了申请医保刷卡要管外，基本上不管理。而现在则是每个月都有事情，随时都可能到店检查，并发布一些打击非法套用医保资金的通报，威慑不法分子。
但据我所知，还是有很多医疗机构知法犯法，因为里面的利润空间太大了！
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讲一个我老爸的事，我爸在农村开的诊所，新农合开始的时候每个人每年可以刷卡70-90元，后来五保户低保户免费看病，很多人就去卫生院和县人民医院，中医院。那些低保户五保户看病不要钱，本来没病，隔三差五叫医生开贵的药，拿出来卖给药店，再去买酒喝，医生要是不开药，就投诉医生。
更有甚者把医院卫生院当成家，常住，包吃包喝，占着病房，没事就出去玩，回来吃饭回来睡觉，真正看病的人却没有床位。
而且这些人被养的态度极差，医院看不好病了就跑到我爸那里拿药，吆五喝六的，我爸看不惯直接赶出去，反正我爸那不刷医保，也管不了。
我爸气的连社保都不想交了，养这帮孙子恶心自己！
在我好说歹说下才给交了！
说一个实际的见闻。
在规培的时候，轮转到我们规培基地的风湿科，然后很快就发现有一对夫妻一直在住院，病人也在医院内；但是住院的医嘱单上面每天都能看到一个医嘱单的药，都是一盒一盒的开。医嘱单上面药写的满满的，什么都有，保肝的、治感冒的、贴剂，什么都有；我那个时候还很费解，为啥这么多药，什么病这么多？而且要吃这么多？每天都吃这么多？
后来我发现其实这样的情况很多，他们都是有一个身份——退休老干部。
他们养活了很多医院的ICU，内科、干部保健科。
加更一些实际看法。
这些人是离休也罢，退休也罢，高干也罢，他们退休待遇肯定是有相关规定的，符合规定的退休待遇，享受医保属于他们应得的权力。而问题在于一人医保全家享受是不是不太合理。他的子女，他子女的配偶也有这样的贡献吗？
这两个患者是我在规培时切实看到的，下面有人说来医院体检的，挂营养液的，这些我也见过（我还见过住院体检+商业保险报销的，合着富人的钱这么精贵），但是这个好歹算治疗。这两个每天开药都是一个药箱一个药箱的开，每天。真不知道这个药是怎么吃的。
我刚刚读大学的时候也有很多类似的报道，医院开药后卖给药店进货的，被查的很多了。这些事情可能少了很多了。
也有评论说这个钱不多，可能他们认为我在说高干报销多的问题，每个退休干部，离休干部正常就医与报销，符合规定，钱再多都是属于“老百姓”的“救命钱”。不正常报销，就属于题目所说的动了“救命钱”了。
没想到我一个见闻得到了这么多赞。
医保资金每天都在喊缺，医保不足；降低各种医疗耗材的措施之后，对存在骗保的“干部”们是不是也有相关的措施了？
都在提各种改革进入深水区，深水区下暴露出来的问题我觉得在当前体制模式下是无法解决的。人情社会下的中国政治模式，将阻碍改革推进。改革的阵痛可能只是体现在表情上面。
以前说过，医保保障水平最高的时候大概就是2015年，之后基本都是在走下坡路的。
2015年之前医保比较有钱，查得比较松，这几年是越来越严格了，每年都很多药物和治疗项目都被踢出目录，实际报销比例越来越低。如果家里有慢性老年病号经常要住院的话应该能亲身感受到这个变化。
建国后那波baby boomer很快就会退休，这批没有交过社保的人到时候会产生巨量的医疗需求(心血管，糖尿病，老年骨折，卒中)，将会非常非常快地掏空医保资金，任何开源手段都填不上这个黑洞。必然的措施就是节流，大白话就是降低保障水平，例如大量使用质量凑合的集采药物和器械的，鼓励病人去基层医疗机构就诊，视乎医保穿底程度，甚至学习英国NHS的转诊系统，禁止直接就诊三甲医院都有可能…
要是到时候真穿大底了，直接设定医保年龄上限或者年度限额也不是不可能。社会总不能被…拖垮…是吧…
一个病人300块，这么贵呢？
我在临床一线工作7年多，这个价格，只有在魔都这样的大城市，才是普遍情况。小城市价格要低很多。
还有这些行为，不都是基本操作吗？怎么突然就成了犯罪行为了[破涕为笑][破涕为笑]
临床医生，本质上就是一份低底薪的销售工作。你不住院，你不做检查，不做治疗，我们全家怎么吃饭？
正面回答问题：是谁在动这些钱？
是我，是我这样的人。
本人事业单位编制，公立二级医院正式员工。现已辞职，全职帮助医保局追回医保基金。
这3年追回的340亿里，有我个人一点微小的贡献。
此时此刻，正随某省医疗保障局飞检组，在某家公立医院执行公务中。
那些骗医保救命钱的人，非蠢即坏！
那叫做茶馆里被开除的伙计——哪壶不开提哪壶！
医保都这么紧张了，你还搞骗保，那是给大家挖坑啊！
前不久发生了一个大新闻，很多人没有注意到，
2021年2月19日，国务院正式发布了《医疗保障基金实用监督管理条例》。
在这份文件里，重点说到了“医保骗保”。
条例明确了，机构或个人参与医保骗保的，暂停其医疗费用互联网结算6个月（3个月）至12个月，并处以骗取金额2倍至5倍以下罚款。”
总之，医保骗保肯定是重罚。
在这则看似平平无奇的新闻背后，其实有很深的内涵。
大家都知道，医保关乎到每个参保人的利益。
而被骗保的每一分钱，正是老百姓治病的“钱袋子”。
保护好“救命钱”，自然任重道远。
但是，我们并没有意识到，我们生活中很多行为都是在“骗保”。
具体包括哪些，我会放到第三部分讨论。
在此之前，我们不妨先从那些骇人听闻的骗保案说起。
2018年，央视曝光的一条重磅新闻。沈阳市两家医保定点私立医院，雇人住院骗取医保基金。
医院和受雇老人由一个叫“方姨”的中间人沟通，方姨负责拉人、接送、结“工资”。
每次送来老人，会直接找到一位医生。医生什么检查都不做，随便编一个病，就安排住院。
不到中午，一批老人就能全部看完门诊，住进病房。
“得病住院”之后，老人们兴致更高。
轻车熟路，呼朋唤友，在病房里聊天嗑瓜子，打牌下棋，病房成了棋牌室。
住上几天，医保报销97%的住院开销。
医院捞走报销金，再给老人300元以内的回扣。
其中经验丰富的老人已经来了十几次。有些医生食髓知味，还向老人推广“会员积分制度”，来得次数越多，给的回扣也越多。
可想而知，长期以来，这两家医院通过这种方式，骗取了多少医保资金。
能这么顺利拿到医保报销，还得多亏市医保服务中心的两名“内应”。
他们长期帮助医院掩护，隐瞒真相，逃避检查。
新闻播出时，医院被责令停业整顿，37人被刑拘；医保中心2人涉嫌职务犯罪被捕。
无法想象，如此完整的医保骗保“产业链”，会出现在救死扶伤的医护人员身上。
这几年，经常会听到和「医保骗保」有关的新闻。
虚假治疗、串换药品、挂名住院等等，骗保手段可谓五花八门。
归根到底，无非利益驱使。
一些人认为“不用就是吃亏了”，这正好迎合了某些医疗机构人员的贪得无厌。
但是，骗保的代价是巨大的
医疗机构人员通常会以体检、回扣、返现等方式诱导参保人员住院，“病人”和医生（医保机构人员）之间就形成一个利益共同体。
这样做的后果，不管对国家还是对个人，都是严重的。
（1）我国医保现状
2020年，全国基本医保参保人数达到13.6亿人，参保率稳定在95%以上，是世界上最大的全民医疗保障网。
2020年中国基本医疗基金收入为2.4万亿元，支出为2.1万亿元，
只能维持勉强够用。
甚至很多地方出现了亏空，收入已经赶不上支出。
虽然全国大多数地方职工医保资金都有结余，但其实是“总体盈余掩盖局部亏空”，某些地方甚至是寅吃卯粮，“假结余真亏空”。
问题是，明明我们每年交社保的钱，大部分落入了国家医保基金里，为什么医保的钱还是不够用？
一个是人口老龄化冲击，从2007年到2020年，我国的60岁以上人口逐渐增多，从11.6%涨到了17.2%。
医保不向老年人口征费，但提供的保障一样不少。
同时老人的医疗开销又比中青年更大。
二是医疗浪费，公立医院主导的报销体系，通过不断升级医疗行为，从患者口袋和医保资金两边得到更多的收入。
中国目前的医疗消费中，30%是过度医疗，很多钱被浪费掉了。
三是夸张的医疗膨胀，现在花同样多的钱，享受不到和过去一样的医疗服务了，这就是医疗通胀。
人民的消费水平跟不上医疗通胀，更加剧了“看病难”的局面。
具体的分析，可以参考文章：医保大困境
医保都已经这么缺钱了，可就还有些不长眼在骗保！
医保每年被骗走的钱，金额巨大。
根据医保局公布的信息：
仅2020年，在全国医保系统深入开展的打击欺诈骗保专项治理和飞行检查中，就处理了违法违规医药机构39万家，追回医保资金223.1亿元。
而根据2020年国家卫健委发布的《2019年我国卫生健康事业发展统计公报》，我国共有医疗卫生机构是1007545个。
违规医药机构是39万家，不难算出，竟然有接近40%的医疗卫生机构存在医保资金使用上的违法行为。
我们还可以看一组数据：
2018年，国家首次开展打击欺诈骗保，这年9月到年末，仅3个月时间，追回医保资金10.08亿元；
2019年，国家打击欺诈骗保共追回资金是115.56亿元；
2020年，处理了违法医疗机构40.1万家，追回医保资金223.1亿元。
吓人的不是数字，而是一群利欲熏心的人。
很难想象，这些钱本来是老百姓看病就医的“保命钱”，现在却进了私人腰袋里。
而这些人火中取栗，必定会玩火自焚的。
为什么这么说？
（2）“乱世用重典”，现在惩罚很严重！
这两年，国家一直在大力打击欺诈骗保。
仅2020年，就处理了违法医疗机构40.1万家，追回医保资金223.1亿。
还建立了比较完善的“举报奖励机制”，最高可以奖励人民币10万。
把一部分监督权放在了老百姓手里，
2021年2月19日，国务院正式公布了《医疗保障基金实用监督管理条例》，5月1日起实施。
其中跟我们关系重大的就是「医保骗保」。
对医保基金的使用，不仅建立了严格的监督制度，而且明确几项“骗保范畴”，挂床住院、过度检查、重复开药、串换药品等等，都属非法行为。
为了保障医保基金，国家也是下了重手，骗取的医保金额不仅全部退回，而且处骗取金额2倍以上5倍以下的罚款。
对相关人员的处分是肯定的，还要承担刑事责任。
2月24日，国家医保局官网发布了2021年第一期欺诈骗保案件，总共9例，都是很典型的案例，我汇总了张表格：
案例1：
经查，锦州市锦京医院院长黄某伙同医院内数名职工，以及医院外的相关人员，通过借用职工、普通居民、学生的医保卡，在医院医保系统刷卡办理虚假住院。一共骗取医保基金29万多。
根据《社会保险法》，违法资金全部追回至医保中心基金账户。
而黄某及多人犯诈骗罪，黄某被判处有期徒刑8年8个月，并处罚金人民币50万元，其他人根据情节严重惩处。
案例2：
长沙市公安局联合医保局调查发现，长沙市望城坡春望医院院长刘某、副院长李某等人，在药品、化验检查、中药封包治疗等方面骗取医保基金共计人民币425万余。
涉案人已向当地医保中心退还违法所得的全部钱财。
由于金额巨大，其行为均构成诈骗罪，刘某判有期徒刑10年，行政罚款10万元；处李某有期徒刑3年，缓刑5年，罚款7万元。
案例3：
经群众举报，发现新疆和硕县康中医院法人杨某存在伪造病历、降低标准住院、虚计费用、滥用抗生素等行为，违规使用医保金10.44万元。
案件移交公安，当地法院判决如下：
杨某犯诈骗罪，全部金额返还至医保基金账户，判处有期徒刑三年，缓刑五年，处罚金人民币10万元。
案例4：
红安县医保局和公安局联合调查，发现七里坪镇中心卫生院员工曾某，在18年伪造病历文书方式，共骗取医保基金26.49余万元。
判处曾某有期徒刑三年六个月，退还违法金额并处罚金人民币10万元。
案例5：
经查，刘家营乡卫生院医保专管员兼药房收费员年某在18年有虚报住院信息，进而骗取医保基金，共4.48万余，已全部追回。
经法院审理，判处年某有期徒刑7个月，缓刑1年，行政罚款10万元。
案例6：
参保人李某通过故意隐瞒第三方责任，在17年-19年间报销医保费用38964.66元，该费用不该由医保基金支付。
李某犯诈骗罪，判有期徒刑1年6个月，缓刑2年，追回违法所得资金至医保中心基金账户，并处罚人民币5千元。
案例7：
参保人毕某儿媳朱某伙同医生蒋某，故意隐瞒第三方责任，并伪造《外伤审批表》等手段使用，报销医疗费用22859.82元。
事实属实，朱某判处有期徒刑6个月，缓刑1年，并处罚金人民币2万元，退还22859.82元至医保中心。
案例8：
参保人杨某故意伪造住院发票准备医保报销，涉嫌骗取医疗费用15.5万元。
杨某犯诈骗罪（未遂），判处有期徒刑3年，缓刑2年，罚款2万元。
案例9：
调查发现，普洱市医保中心的财务统计科科长杨某挪用公款事实，证据确凿，追还公款947836.89元。
杨某构成挪用公款罪，处有期徒刑2年、缓刑2年。
这几个案例中，可以看出国家的处罚很严格。走上这条路，就要做好付出金钱、自由代价的准备。
不知道大家有没有注意到第一个案例：医院这边通过借用居民、学生医保卡，办理虚假住院，骗取医保基金，犯诈骗罪。
在这其中居民、学生就成了骗保的帮凶，而且自己也会被追查。
很多人不见得有多坏心眼，就是无知和一点点贪心，结果就可能是骗保。
现实中，有很多行为是我们自己不知道，但性质却是骗保的。
常见的是医保卡外借和社保代缴。
（1）医保卡外借
很多人不知道，把医保卡乱借给其他人，是违法的！
在很多人的观念里，医保卡是自己交的钱，好心借给别人刷一下，怎么就违法了？
医保卡外借，不管用来看病，还是购买药品，都是违法的。
说个之前审理的案例，
主人公晓晓（化名）是一名家庭主妇，被查出了乳腺癌。因为没有什么稳定工作，也没有交社保。
对一个普通家庭来说，失去医保报销，面临的医疗费无疑是巨大的。
掏空家底后，家里实在没钱了。
但很快，她想到了一个办法，通过借别人的医保卡来给自己报销。而作为出借报酬，晓晓答应给对方交3个月的社保。
事情败露后，晓晓被判处有期徒刑2年6个月，缓刑3年，并处罚金人民币4千元。
根据《医疗保障基金实用监督管理条例》：将本人的“医疗保障凭证”交由他人冒名使用，会暂停医疗费用互联网结算3-12个月。
这段时间医保就不能报销了。
万一被定义为骗保，还将处以2倍-5倍的罚款。
情节严重的，还会追究刑事责任。
去年电影《我和我的家乡》里，有一个故事讲的就是葛优扮演的张北京把自己的医保卡借给老舅，让老舅冒充自己看病。
最后事情曝光，属于“骗保未遂”。
如果俩人的“阴谋”成功了，性质就不一样了，属于骗保。
那有人就问了，医保卡借给爸爸妈妈，算违法吗？
如果放在以前，那肯定不行。
但国家医保局在2020年8月发布了《关于建立健全职工基本医疗保险门诊共济保障机制的指导意见（征求意见稿）》里，个人医保卡可以用于支付配偶、父母、子女的医疗报销。
所以如果医保卡只是借给直系亲属用，这个没事。
此外，还有一种情况也涉及违法，
很多人觉得自己辛辛苦苦交的钱，医保卡不用就浪费了，于是拿医保卡刷日用品（洗发水、桶油、大米等）。
很多药店暗地里支持这么做。
但这种行为其实是透支医保基金“救命钱”，典型的欺诈骗保行为。
国家一直也在大力打击。
如果发现出现药店在卖日用品，不仅不要参与，而且还要积极举报。
（2）社保代缴
医保代缴，属于冒充用人单位缴费，是违法的。
有些人想在家乡买房，但人在异地，选择通过代缴社保获得异地买房资格。
或者离职了，但还没找到合适的公司，担心社保断缴影响生病报销，就去X宝上找代缴机构代缴。
不管哪种都是违法的。
看过上百个这样的案例，我发现这种情况很常见，不知道这么做是要按骗保判刑的。
根据《社保法》规定：
用人单位应为职工办理社保登记和缴纳社保费
也就是说，职工和公司之间必须存在劳动关系，才能通过单位缴纳社保。
而代缴机构并不是我们（员工）的用人单位，代缴处于灰色地带，所谓的“挂靠”社保，是虚构劳动关系，违法的，属于骗保。
如果发现了，还会把它记入你的个人社会征信里，影响到以后的贷款买房、积分落户等。
在一份由广东人社厅和公安厅联合发布的《广东省查处侵害社会保险基金行为办法》里，就指出，虚构劳动关系参加社保的，属于骗保行为。
再说个案例，
来自吉林长春的李女士，原本是某保险公司代理人，但公司并未给代理人身份的李女士缴纳社保。
后来李女士怀孕了，她想获得生育险报销和生育津贴，于是找到了某代缴机构，通过虚构劳动合同，办理了生育保险。
最后案发，法院认为李女士采取虚构事实的手段，已构成诈骗罪，判处李女士有期徒刑6个月，缓刑1年，罚款3000元。
而背后代缴公司的3名主要人员全部被判处有期徒刑2年，并各被罚50万罚金。
我曾经写文章讨论过：社保代缴涉嫌违法，你中招了没？
如果非得出现社保代缴的情况，记住：只能缴，不要用。
医保卡外借和社保代缴，属于日常生活中两种常见违法行为，一不注意，就可能背上了骗保嫌疑，所以大家要擦亮眼睛，不要稀里糊涂沦为骗保的“帮凶”。
要拔除医保骗保毒瘤，只靠国家还不行，更需要每个人的自觉。
要是为了眼前的一点蝇头小利，除了面临大额罚款，而且是很可能进牢子的。
违法的事千万不能干。
以上。
